MODULO DI ISCRIZIONE GARA
DESTROY THE WINTER
da stampare compilare e presentare il giorno dell'evento o presso ufficio skipass Alba di Canazei
MODULO DI ISCRIZIONE GARA "DESTROY THE WINTER"
MINORI
DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILITÀ
Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………….
residente a …………………………………………………………………………….
Via …………………………………………………………………………….
Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………….
residente a …………………………………………………………………………….
Via …………………………………………………………………………….
in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale sul minore
Nome e cognome …………………………………………………………………………….
nato/a a ……………………………………………. il …………………………...
e consapevole della responsabilità che assumo e delle sanzioni stabilite dalla legge nei confronti di chi
attesta il falso e delle sanzioni previste dall'art 26 della Legge 15/68,
con la presente dichiaro
- di consentire al/la proprio/a figlio/a di usufruire liberamente e sotto la propria completa responsabilità
della piscina, dei percorsi e delle attrezzature predisposte in località Ciampac in occasione della
manifestazione "Destroy the Winter" del 2 aprile 2017;
- di esonerare e sollevare gli organizzatori della manifestazione da ogni responsabilità civile e penale,
anche oggettiva, derivante dalla partecipazione di mio/a figlio/a minore all'evento denominato
"Destroy the Winter", nonché il personale dirigente e dipendente della società Funivia Ciampac &
Contrin S.p.A. per gli eventuali incidenti o infortuni subiti o in conseguenza di infortuni cagionati a sé
o a terzi o a malori connessi all'espletamento delle attività e all'uso degli impianti e delle
attrezzature, ivi compresi gli incidenti e infortuni derivanti dall'azione di altri partecipanti;
- di rinunciare a qualsiasi e a tutte le richieste di risarcimento e di rimborso presenti o che potrò
rivendicare in futuro nei confronti dell'organizzazione e del suo legale rappresentante.
Luogo e data
……………………………………..
Firma leggibile …………………………………………………………………………….
Firma leggibile …………………………………………………………………………….
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, TUTELA DELLA RISERVATEZZA E DICHIARAZIONE
STATO DI SALUTE
Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………….
residente a …………………………………………………………………………….
Via …………………………………………………………………………….
Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………….
residente a …………………………………………………………………………….
Via …………………………………………………………………………….
in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale sul minore
Nome e cognome …………………………………………………………………………….
nato/a a ……………………………………………. il …………………………...
e consapevole della responsabilità che assumo e delle sanzioni stabilite dalla legge nei confronti di chi
attesta il falso e delle sanzioni previste dall'art 26 della Legge 15/68,
con la presente dichiaro
- di essere a conoscenza che l'evento "Destroy the Winter" sarà oggetto di servizi fotografici e
giornalistici, filmati, video-registrazioni e pertanto autorizzo l'effettuazione dei suddetti servizi, che
potrebbero riguardare anche la persona e immagine di mio/a figlio/a, e senza riserve all'utilizzo della
mia immagine e di quella del minore da me rappresentato, in qualunque forma si renda necessaria
per la promozione dell'evento "Destroy the Winter", sia da parte della società Funivia Ciampac &
Contrin S.p.A., sia da suoi partner o terzi autorizzati dalla società Funivia Ciampac & Contrin S.p.A.
stessa nell'ambito della sua promozione. La presente autorizzazione viene concessa in piena libertà
ed autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo completamente gratuito;
- di autorizzare, con la sottoscrizione del presente modulo, il trattamento dei miei dati personali e di
quelli del minore da me rappresentato, ai sensi del D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003.
Luogo e data
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Firma leggibile …………………………………………………………………………….
Firma leggibile …………………………………………………………………………….
con la presente dichiaro
- che mio/a figlio/a è in buono stato di salute per lo svolgimento di attività ludico-motorie;
- che mio/a figlio/a si impegnerà ad assumere un comportamento conforme ai principi di lealtà e
correttezza sportiva in occasione della gara e a non assumere condotte incaute.
Luogo e data
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Firma leggibile …………………………………………………………………………….
Firma leggibile …………………………………………………………………………….
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