MODULO DI ISCRIZIONE GARA
DESTROY THE WINTER

da stampare compilare e presentare il giorno dell'evento o presso ufficio skipass Alba di Canazei

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MODULO DI ISCRIZIONE GARA "DESTROY THE WINTER"

MINORI

DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILITÀ

Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………….

residente a …………………………………………………………………………….

Via …………………………………………………………………………….

Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………….

residente a …………………………………………………………………………….

Via …………………………………………………………………………….

in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale sul minore

Nome e cognome …………………………………………………………………………….

nato/a a ……………………………………………. il …………………………...

e consapevole della responsabilità che assumo e delle sanzioni stabilite dalla legge nei confronti di chi

attesta il falso e delle sanzioni previste dall'art 26 della Legge 15/68,

con la presente dichiaro

- di consentire al/la proprio/a figlio/a di usufruire liberamente e sotto la propria completa responsabilità

della piscina, dei percorsi e delle attrezzature predisposte in località Ciampac in occasione della

manifestazione "Destroy the Winter" del 2 aprile 2017;

- di esonerare e sollevare gli organizzatori della manifestazione da ogni responsabilità civile e penale,

anche oggettiva, derivante dalla partecipazione di mio/a figlio/a minore all'evento denominato

"Destroy the Winter", nonché il personale dirigente e dipendente della società Funivia Ciampac &

Contrin S.p.A. per gli eventuali incidenti o infortuni subiti o in conseguenza di infortuni cagionati a sé

o a terzi o a malori connessi all'espletamento delle attività e all'uso degli impianti e delle

attrezzature, ivi compresi gli incidenti e infortuni derivanti dall'azione di altri partecipanti;

- di rinunciare a qualsiasi e a tutte le richieste di risarcimento e di rimborso presenti o che potrò

rivendicare in futuro nei confronti dell'organizzazione e del suo legale rappresentante.

Luogo e data

……………………………………..

Firma leggibile …………………………………………………………………………….

Firma leggibile …………………………………………………………………………….

 

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI, TUTELA DELLA RISERVATEZZA E DICHIARAZIONE

STATO DI SALUTE

Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………….

residente a …………………………………………………………………………….

Via …………………………………………………………………………….

Io sottoscritto/a …………………………………………………………………………….

residente a …………………………………………………………………………….

Via …………………………………………………………………………….

in qualità di genitore esercente la responsabilità genitoriale sul minore

Nome e cognome …………………………………………………………………………….

nato/a a ……………………………………………. il …………………………...

e consapevole della responsabilità che assumo e delle sanzioni stabilite dalla legge nei confronti di chi

attesta il falso e delle sanzioni previste dall'art 26 della Legge 15/68,

con la presente dichiaro

- di essere a conoscenza che l'evento "Destroy the Winter" sarà oggetto di servizi fotografici e

giornalistici, filmati, video-registrazioni e pertanto autorizzo l'effettuazione dei suddetti servizi, che

potrebbero riguardare anche la persona e immagine di mio/a figlio/a, e senza riserve all'utilizzo della

mia immagine e di quella del minore da me rappresentato, in qualunque forma si renda necessaria

per la promozione dell'evento "Destroy the Winter", sia da parte della società Funivia Ciampac &

Contrin S.p.A., sia da suoi partner o terzi autorizzati dalla società Funivia Ciampac & Contrin S.p.A.

stessa nell'ambito della sua promozione. La presente autorizzazione viene concessa in piena libertà

ed autonomia, senza condizioni o riserve e a titolo completamente gratuito;

- di autorizzare, con la sottoscrizione del presente modulo, il trattamento dei miei dati personali e di

quelli del minore da me rappresentato, ai sensi del D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003.

Luogo e data

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Firma leggibile …………………………………………………………………………….

Firma leggibile …………………………………………………………………………….

 

con la presente dichiaro

- che mio/a figlio/a è in buono stato di salute per lo svolgimento di attività ludico-motorie;

- che mio/a figlio/a si impegnerà ad assumere un comportamento conforme ai principi di lealtà e

correttezza sportiva in occasione della gara e a non assumere condotte incaute.

Luogo e data

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Firma leggibile …………………………………………………………………………….

Firma leggibile …………………………………………………………………………….

 

 

 

 

 

 

 

Funivia Ciampac e Contrin S.p.A. - Sede legale: Strèda de Pareda, 63 - 38032 CANAZEI (TN)
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